Orlistat (Xenical)

Orlistat ist ein Hemmstoff der Fettverdauung, der seine Arbeit vollständig im Magen-Darm-Trakt erledigt. Es blockiert die Lipasen aus Magen und Bauchspeicheldrüse, also genau die Enzyme, die Nahrungsfett in aufnehmbare Bruchstücke zerlegen. Was nicht zerlegt wird, kann die Darmwand nicht passieren und verlässt den Körper unverändert mit dem Stuhl.

Damit steht Orlistat quer zu fast allem anderen im Bereich Gewichtsmanagement. GLP-1-Analoga, Amylin-Analoga oder ältere Appetitzügler wirken über Gehirn und Hormone, Orlistat wirkt an keinem Rezeptor im Körper und verändert weder Hunger noch Sättigung. Es nimmt dem Essen einfach einen Teil der Fettkalorien weg, bevor sie ankommen.

Zugelassen ist die 120mg-Dosis seit Ende der 1990er Jahre, die halbe Dosis mit 60mg gibt es in vielen Ländern rezeptfrei. Im TPD-Sortiment liegt Orlistat als Tablette mit 120mg vor, zehn Stück je Blister.

Diese Information dient ausschließlich Forschungs- und Bildungszwecken. Keine medizinischen Empfehlungen.

Orlistat bindet kovalent an einen Serin-Rest im aktiven Zentrum der Lipasen und legt das Enzym damit still. Triglyceride aus der Nahrung werden nicht mehr zu freien Fettsäuren und Monoglyceriden gespalten und bleiben im Darm. In der therapeutischen Dosis werden so rund 30 Prozent des gegessenen Fetts nicht aufgenommen. Bei etwa 65g Fett am Tag sind das rund 20g oder knapp 180 kcal, die nicht ankommen, mehr nicht.

Die Dosis-Wirkungs-Kurve ist gut vermessen. Zhi und Kollegen (Clin Pharmacol Ther 1994) werteten elf Phase-I-Studien mit Tagesdosen von 30 bis 1200mg aus: unter Placebo gingen etwa 5 Prozent des Fetts in den Stuhl, unter Orlistat maximal rund 32 Prozent. Die halbe Maximalwirkung war bei knapp 100mg pro Tag erreicht, oberhalb von etwa 400mg pro Tag flacht die Kurve ab. 3x 120mg liegt damit am oberen Ende des Bereichs, in dem mehr Dosis überhaupt noch mehr bringt.

Ins Blut gelangt praktisch nichts. In Bilanzstudien mit markiertem Orlistat fand sich fast die gesamte Dosis im Stuhl wieder, im Plasma lag die Substanz an der Nachweisgrenze. Der winzige resorbierte Anteil hat eine Halbwertszeit von ein bis zwei Stunden. Daraus folgt eine praktische Regel: Orlistat wirkt nur auf das Fett, das in derselben Mahlzeit gegessen wird. Eine Tablette zu einem fettfreien Essen tut nichts. Eine Tablette lange nach der Mahlzeit kommt zu spät.

Die Datenlage ist alt, groß und nüchtern. Sjöström und Kollegen (Lancet 1998) nahmen 743 Patienten an 15 europäischen Zentren auf, 688 davon wurden über zwei Jahre randomisiert behandelt. Mit 120mg dreimal täglich und leicht reduzierter Kost verlor die Orlistat-Gruppe im ersten Jahr 10,2 Prozent des Körpergewichts, die Placebo-Gruppe mit derselben Diät 6,1 Prozent. Im zweiten Jahr nahmen die Orlistat-Patienten nur halb so viel wieder zu. Cholesterin, LDL, Glukose und Insulin fielen stärker als unter Placebo.

XENDOS (Diabetes Care 2004) ist die längste Studie: 3.305 adipöse Patienten über vier Jahre. Der Gewichtsvorteil lag am Ende bei 5,8 gegenüber 3,0kg. Die Diabetes-Inzidenz fiel von 9,0 auf 6,2 Prozent, eine relative Risikosenkung von 37 Prozent, die allerdings komplett aus der Untergruppe mit bereits gestörter Glukosetoleranz stammte. Bemerkenswert ist die Abbruchquote: nur 52 Prozent unter Orlistat und 34 Prozent unter Placebo hielten vier Jahre durch.

Die Meta-Analyse von Rucker und Kollegen (BMJ 2007) fasst 16 Orlistat-Studien mit über 10.000 Teilnehmern zusammen: im Mittel 2,9kg mehr Gewichtsverlust als Placebo nach einem Jahr oder länger, dazu weniger Diabetes-Neuerkrankungen, bessere LDL- und Blutdruckwerte, aber ein leicht niedrigeres HDL und deutlich mehr Darmbeschwerden. Das ist der ehrliche Rahmen: ein moderater, gut belegter Effekt, der ohne Ernährungsumstellung nicht zu haben ist.

Orlistat wirkt ausschließlich gegen Fett. Wer sein Kalorienplus über Zucker, Weißmehl oder Alkohol einfährt, bekommt von der Substanz nichts außer Nebenwirkungen. Wer dagegen ohnehin fettbetont isst und eine Substanz sucht, die nicht ins zentrale Nervensystem, nicht in den Hormonhaushalt und nicht in die Herzfrequenz eingreift, hat hier eine, die systemisch kaum etwas tut.

Im Cutting-Kontext ist der WADA-Status relevant: Orlistat steht nicht auf der Verbotsliste. Gleichzeitig muss klar sein, dass der Effekt mit rund drei Kilo gegenüber Placebo klein ist und dass die Darmbeschwerden im Alltag, im Training und auf Reisen real stören können. Die Substanz belohnt eine disziplinierte, fettbewusste Ernährung und bestraft alles andere sofort und sichtbar.

Für Kombinationen mit zentral wirkenden Substanzen gibt es kaum Daten. Eine kleine kontrollierte Studie, in der Orlistat zu Sibutramin dazukam, fand keinen zusätzlichen Gewichtsverlust. Was die Forschung trägt, ist Orlistat plus Ernährungsumstellung, mehr nicht.

• Darm: ölige Flecken, fettiger Stuhl, plötzlicher Stuhldrang, Blähungen mit Abgang und im schlechtesten Fall Stuhlinkontinenz. Das ist kein Nebeneffekt, sondern der Mechanismus selbst: das Fett, das nicht aufgenommen wird, muss irgendwo hin. Die Intensität hängt direkt vom Fettgehalt der Mahlzeit ab. Meist am stärksten in den ersten Wochen, danach schwächer, weil die meisten ihre Ernährung anpassen.
• Fettlösliche Vitamine: die Aufnahme von Vitamin E sank in einer Studie an gesunden Freiwilligen um rund 60 Prozent, auch Vitamin D, K und Beta-Carotin sind betroffen. Ein Multivitamin mit Abstand ist deshalb Pflichtprogramm, kein Extra.
• Wechselwirkungen: Ciclosporin-Spiegel fallen, unter Levothyroxin wurden Schilddrüsenunterfunktionen berichtet, unter Antiepileptika Krampfanfälle, bei Vitamin-K-Antagonisten verschiebt sich der INR. Auch Amiodaron und einige HIV-Medikamente werden schlechter aufgenommen. Bei starkem Durchfall kann die Pille unsicher werden, dann zusätzlich verhüten.
• Leber: seltene Fälle schwerer Leberschädigung sind dokumentiert und stehen seit 2010 in den Fachinformationen. Gelbfärbung, dunkler Urin oder Juckreiz sind ein Abbruchgrund.
• Niere: Oxalat-Nierensteine und Oxalat-Nephropathie sind beschrieben, vor allem bei vorbestehender Nierenschwäche. Viel trinken, bei Nierenproblemen Finger weg.
• Weiteres: schneller Gewichtsverlust erhöht das Gallenstein-Risiko. Bei Typ-2-Diabetes kann der Blutzucker mit dem Gewicht fallen, Antidiabetika brauchen dann eine Anpassung. Nicht bei chronischem Malabsorptionssyndrom, Cholestase, Schwangerschaft oder Stillzeit.

Tabletten trocken, bei Raumtemperatur unter 25 Grad und vor Licht und Feuchtigkeit geschützt im geschlossenen Blister lagern. Nicht im Bad aufbewahren, die Luftfeuchtigkeit dort setzt Tabletten zu. Außerhalb der Reichweite von Kindern.