Lantus (Insulin Glargin)

Insulin Glargin (Markenname Lantus) ist ein langwirksames Insulinanalogon, das als Basalinsulin entwickelt wurde. Basal heißt: es deckt den mahlzeitenunabhängigen Grundbedarf ab, nicht die Spitzen nach dem Essen. Genau darin unterscheidet es sich von schnellwirksamen Insulinen wie Aspart oder Lispro, die auf den Glukoseanstieg nach einer Mahlzeit zugeschnitten sind.

Gegenüber humanem Insulin sind zwei Änderungen eingebaut: An Position A21 steht Glycin statt Asparagin. Am Ende der B-Kette hängen zwei zusätzliche Arginin-Reste. Das Ergebnis ist ein Molekül mit verschobenem isoelektrischem Punkt - und daraus folgt das gesamte Wirkprofil.

Diese Information dient ausschließlich Forschungs- und Bildungszwecken. Keine medizinischen Empfehlungen.

Der Trick steckt nicht im Rezeptor, sondern im Depot. In der sauren Lösung im Pen liegt Glargin klar gelöst vor. Sobald es im neutralen Milieu des Unterhautfettgewebes landet, fällt es sofort als feines Mikropräzipitat aus. Aus diesem Depot löst sich der Wirkstoff langsam und gleichmäßig wieder heraus, über rund einen Tag verteilt.

Im Gewebe wird Glargin dabei am Ende der B-Kette abgebaut, sodass im Blut überwiegend der aktive Metabolit M1 zirkuliert. Am Insulinrezeptor selbst wirkt die Substanz dann wie körpereigenes Insulin: Glukose wandert in Muskel- und Fettzellen, die Leber drosselt ihre eigene Glukoseproduktion, die Lipolyse wird gehemmt.

• Löslich bei saurem pH: klare Lösung im Pen, keine Trübung, kein Aufschütteln nötig.
• Ausfällung bei neutralem pH: Mikropräzipitat direkt nach der Injektion unter der Haut.
• Langsame Rücklösung: gleichmäßige Freisetzung ohne Wirkgipfel.

Lepore et al. verglichen im Jahr 2000 unter isoglykämischem 24-Stunden-Clamp Glargin, NPH-Insulin, Ultralente und eine kontinuierliche Pumpen-Infusion. Das Bild war eindeutig: NPH und Ultralente zeigten einen deutlichen Wirkgipfel nach rund 4,5 beziehungsweise 10 Stunden mit anschließendem Abfall. Glargin zeigte gar keinen. Der Wirkbeginn lag bei rund 1,5 Stunden, das Wirkende bei 22 Stunden gegenüber 14 Stunden bei NPH.

Daher der Begriff peakless. Praktisch bedeutet das: eine Gabe pro Tag, ein flaches Grundniveau statt einer Welle und weniger Abhängigkeit vom exakten Zeitpunkt der Mahlzeiten.

Was peaklos nicht bedeutet, ist berechenbar. Heise et al. maßen 2004 unter Clamp-Bedingungen die Schwankungsbreite der Wirkung von Tag zu Tag: Glargin war gleichmäßiger als NPH, aber schwankender als Insulin Detemir. Ein flaches Profil im Mittelwert schließt Abweichungen im Einzelfall nicht aus.

Ratner et al. behandelten im Jahr 2000 534 Erwachsene mit Typ-1-Diabetes über bis zu 28 Wochen. Unter Glargin lagen die Nüchternwerte niedriger, gleichzeitig traten weniger symptomatische Unterzuckerungen auf (39,9 gegenüber 49,2 Prozent) und weniger nächtliche Ereignisse (18,2 gegenüber 27,1 Prozent) als unter NPH.

Riddle et al. erreichten 2003 in der Treat-to-Target-Studie an 756 Personen mit Typ-2-Diabetes mit Glargin und NPH praktisch identische HbA1c-Werte. Der Unterschied lag woanders: rund ein Viertel mehr Teilnehmer erreichten das Ziel ohne dokumentierte nächtliche Unterzuckerung.

Die größte Datenbasis liefert ORIGIN (NEJM 2012). 12.537 Menschen mit kardiovaskulären Risikofaktoren und gestörtem Glukosestoffwechsel wurden über median 6,2 Jahre auf Glargin oder Standardversorgung randomisiert. Kardiovaskulär war das Ergebnis neutral, bei Krebserkrankungen ebenfalls - was die damals diskutierte Malignom-Frage weitgehend entschärfte. Die Nebenwirkungen unterschieden sich dagegen klar: schwere Unterzuckerungen traten unter Glargin mehr als dreimal so häufig auf (1,00 gegenüber 0,31 pro 100 Personenjahre), das Gewicht stieg im Median um 1,6 kg statt um 0,5 kg zu fallen.

ORIGIN ist damit beides gleichzeitig: der beste Beleg für die Langzeit-Sicherheit der Substanz und der beste Beleg dafür, dass Hypoglykämie kein Randphänomen ist, sondern der Preis der Hauptwirkung.

Das Risiko kommt nicht von unbekannten Nebenwirkungen, sondern von der Hauptwirkung. Die Substanz senkt den Blutzucker über rund 24 Stunden verlässlich und dosisproportional. Sie hört nicht auf, wenn ein sicherer Wert erreicht ist.

• Symptome der Reihe nach: Zittern, Schwitzen, Herzrasen, Heißhunger, Nervosität. Dann Konzentrationsstörungen, verwaschene Sprache, Verwirrtheit, aggressives oder verlangsamtes Verhalten. Bei weiterem Abfall Krampfanfall, Bewusstlosigkeit, Tod.
• Keine Rücknahme: das Mikropräzipitat unter der Haut lässt sich nicht entfernen, nicht neutralisieren, nicht abkürzen. Eine zu hohe Dosis muss vollständig ausgesessen werden - unter Beobachtung und mit wiederholter Zufuhr von Kohlenhydraten. Eine einmalige Zuckergabe deckt ein 24-Stunden-Fenster nicht ab.
• Schnelle Kohlenhydrate vorher griffbereit: Traubenzucker, Saft oder gezuckerte Getränke gehören vor die Applikation auf den Tisch, nicht in den Schrank. Fett- oder proteinhaltige Nahrung wirkt zu langsam.
• Nie allein, nie ohne Messung: ohne Blutzucker-Messgerät gibt es keine objektive Rückmeldung. Der subjektive Eindruck ist bei fallendem Wert unzuverlässig. Die kognitive Beeinträchtigung setzt genau dann ein, wenn eigenständiges Gegensteuern nötig wäre. Wer bereits verwirrt ist, kann sich in der Regel nicht mehr selbst helfen.
• Nachts besonders kritisch: weil ein relevanter Teil des Wirkfensters in den Schlaf fällt, können die Warnsymptome verschlafen werden.
• Alkohol und Belastung: Alkohol hemmt die Glukoneogenese in der Leber und schaltet damit die körpereigene Gegenregulation aus. Muskelarbeit erhöht die insulinunabhängige Glukoseaufnahme zusätzlich.

Bei Verwirrtheit oder Bewusstseinstrübung ist der Notruf die einzig richtige Reaktion.

• Kaliumverschiebung: Insulin transportiert Kalium nach intrazellulär. Der Serumwert fällt, ohne dass sich der Gesamtbestand ändert. Eine ausgeprägte Hypokaliämie kann Herzrhythmusstörungen auslösen. Dieses Risiko ist unabhängig vom Blutzucker - Kohlenhydrate allein korrigieren es nicht.
• Gewichtszunahme: in ORIGIN im Median 1,6 kg über die Studiendauer.
• Verwechslungsgefahr: Basal- und Mahlzeiteninsulin sind beide klare Lösungen in optisch ähnlichen Pens. Die Verwechslung ist eine dokumentierte Medikationsfehler-Klasse, ebenso die Verwechslung von U100 und U300.
• Lokal: Reaktionen an der Einstichstelle, Lipohypertrophie bei wiederholter Injektion in dieselbe Region - mit dadurch unvorhersehbarer Aufnahme. Injektionsstellen rotieren.
• Weiteres: Natrium- und Wasserretention mit Ödemen, selten allergische Reaktionen.

Ungeöffnet im Kühlschrank bei 2 bis 8 Grad lagern, nicht einfrieren. Eingefrorenes Insulin ist unbrauchbar, auch nach dem Auftauen. Direkte Sonneneinstrahlung und Hitze meiden.

Im Gebrauch befindliche Pens werden bei Raumtemperatur aufbewahrt und nach der herstellerseitig angegebenen Anbruchfrist verworfen, unabhängig vom Restinhalt. Die Lösung ist klar - Trübung, Verfärbung oder sichtbare Partikel sind ein Ausschlusskriterium. Außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahren.