Avanafil (Stendra, Spedra)

Avanafil ist der jüngste der vier zugelassenen PDE-5-Hemmer und wurde als Weiterentwicklung der Klasse gebaut: dieselbe Zielstruktur wie Sildenafil, Tadalafil und Vardenafil, aber ein schnellerer Wirkeintritt und insgesamt eine schärfere Selektivität für das Zielenzym. Entdeckt wurde das Molekül, ein Pyrimidin-5-Carboxamid, in den Labors von Mitsubishi Tanabe in Japan. In den USA ist es seit 2012 als Stendra zugelassen, in der EU seit 2013 als Spedra.

Genommen wird es bei Bedarf als Tablette, laut europäischer Fachinformation etwa 15 bis 30 Minuten vor der geplanten Aktivität, die US-Zulassung erlaubt die Einnahme schon 15 Minuten vorher. Damit ist Avanafil der Vertreter der Klasse mit dem kürzesten Vorlauf. Sein Wirkfenster reicht in den Studien über sechs Stunden, bleibt damit aber deutlich unter den rund 36 Stunden von Tadalafil. Du bekommst Avanafil als Tabletten mit 100 mg oder 200 mg, jeweils 4 Stück pro Blister.

Diese Information dient ausschließlich Forschungs- und Bildungszwecken. Keine medizinischen Empfehlungen.

Bei sexueller Erregung setzen Nervenenden im Schwellkörper Stickstoffmonoxid frei. Das lässt in den glatten Muskelzellen den Botenstoff cGMP ansteigen, die Muskulatur entspannt sich, die zuführenden Arterien weiten sich und der Schwellkörper füllt sich mit Blut. Das Enzym Phosphodiesterase Typ 5 (PDE5) baut cGMP wieder ab und beendet damit das Signal. Avanafil blockiert PDE5, der Botenstoff bleibt länger erhalten. Eine Erektion entsteht leichter und hält stabiler. Ohne Erregung läuft diese Kette gar nicht an, deshalb passiert ohne Stimulation nichts.

Der Unterschied zu den älteren Vertretern liegt in der Selektivität. Kotera und Kollegen (Journal of Urology 2012) haben Avanafil an elf Phosphodiesterase-Isoenzymen gemessen: PDE5 wird mit einer IC50 von 5,2 nM gehemmt, gegenüber PDE6 ist Avanafil 121-fach selektiv (Sildenafil und Vardenafil 16- bis 21-fach), gegenüber PDE1 mehr als 10.000-fach (Sildenafil 375-fach) und gegenüber PDE11 mehr als 19.000-fach (Tadalafil 25-fach). PDE6 sitzt in der Netzhaut und steht hinter dem Blaustich beim Sehen unter Sildenafil, PDE1 in Herz und Gefäßen, PDE11 unter anderem im Skelettmuskel, wo die Rückenschmerzen unter Tadalafil vermutet werden. Weniger Bindung an diese Nebenziele heißt theoretisch weniger Nebenwirkungen abseits des Zwecks. Die Studiendaten passen zu dieser Erwartung.

Nüchtern erreicht Avanafil den Spitzenspiegel im Median nach 30 bis 45 Minuten, so steht es in der Fachinformation. Eine fettreiche Mahlzeit verschiebt den Gipfel um etwa 1,1 bis 1,25 Stunden nach hinten und senkt ihn um rund 39 Prozent, die Gesamtaufnahme ändert sich dabei kaum (minus 3,8 Prozent). Deshalb darf es mit oder ohne Essen genommen werden, aber wer das schnelle Zeitfenster will, nimmt es nicht direkt nach einem schweren Essen. In der Zulassungsstudie gab es keine Einschränkungen bei Essen und Alkohol. Die Wirksamkeit hielt trotzdem.

Die terminale Halbwertszeit gibt die US-Fachinformation mit etwa 5 Stunden an, die europäische mit 6 bis 17 Stunden, je nachdem, wie lange nach der Einnahme noch gemessen wurde. Für die Praxis zählt der schnelle Abfall nach dem Gipfel: deutlich kürzer als bei Tadalafil (17,5 Stunden) und im Bereich von Sildenafil. Avanafil ist zu rund 99 Prozent an Plasmaproteine gebunden und wird vor allem über CYP3A4 abgebaut, die Abbauprodukte verlassen den Körper zu etwa 62 Prozent über den Stuhl und zu 21 Prozent über den Urin. Bei täglicher Gabe liegt der Akkumulationsfaktor bei etwa 1,2, es staut sich also praktisch nichts auf.

Der CYP3A4-Abbau ist die Stelle, an der Wechselwirkungen entstehen. Ketoconazol hob die Exposition einer 50-mg-Dosis auf das 13-fache und streckte die Halbwertszeit auf etwa 9 Stunden, Erythromycin als mittelstarker Hemmer verdreifachte die Exposition und verlängerte die Halbwertszeit auf rund 8 Stunden. Bei älteren Männern (65 bis 80 Jahre) war die Exposition nur um knapp 7 Prozent höher, eine Dosisanpassung allein wegen des Alters sieht die Fachinformation nicht vor.

Die drei unterscheiden sich weniger in der Wirkstärke als in Zeitverlauf und Nebenwirkungsprofil:

• Avanafil: Vorlauf etwa 15 Minuten, Spitzenspiegel nach 30 bis 45 Minuten, Halbwertszeit etwa 5 Stunden (US-Angabe), Wirkfenster über 6 Stunden. Hohe Selektivität gegen PDE1, PDE6 und PDE11 zugleich, in allen Studien bis 200 mg nur ein einziger Teilnehmer mit einer Farbsehstörung. Essen stört wenig.
• Sildenafil: Vorlauf 30 bis 60 Minuten, Wirkdauer etwa 4 bis 6 Stunden. Empfindlich gegenüber fettigem Essen, Blaustich beim Sehen möglich (PDE6). Der am längsten erprobte Vertreter mit den meisten Daten.
• Tadalafil: Wirkfenster bis 36 Stunden, kann auch täglich niedrig dosiert werden. Rücken- und Muskelschmerzen als Klassenspezifikum (PDE11), Essen stört kaum.

Kurz: Avanafil für Spontaneität mit kurzem Vorlauf und einem sauberen Nebenwirkungsprofil, Tadalafil für ein langes Fenster oder tägliche Einnahme, Sildenafil als Klassiker mit der breitesten Datenlage. Für eine tägliche Niedrigdosis ist Avanafil nicht zugelassen, dafür gibt es keine Zulassungsdaten.

Zulassungsstudie (Goldstein, Journal of Sexual Medicine 2012): 646 Männer mit leichter bis schwerer erektiler Dysfunktion bekamen über 12 Wochen 50, 100 oder 200 mg Avanafil oder Placebo, eingenommen 30 Minuten vor der Aktivität, ohne Einschränkungen bei Essen und Alkohol. Alle drei Dosen verbesserten die Erfolgsquote beim Verkehr (SEP3), das Eindringen (SEP2) und den IIEF-Erektionsscore signifikant gegenüber Placebo. Von 300 Versuchen innerhalb von 15 Minuten nach der Einnahme waren unter Avanafil 64 bis 71 Prozent erfolgreich, unter Placebo 27 Prozent. Von 80 Versuchen später als sechs Stunden nach der Einnahme gelangen 59 bis 83 Prozent gegenüber 25 Prozent.

Stoppuhr-Studie (Hellstrom, Journal of Urology 2015): 440 Männer, 100 oder 200 mg oder Placebo, der Erfolg wurde mit der Stoppuhr auf 15 Minuten nach der Einnahme gemessen. Innerhalb dieser Frist gelangen 25,9 Prozent der Versuche unter 100 mg und 29,1 Prozent unter 200 mg, gegenüber 14,9 Prozent unter Placebo. Der Unterschied war ab 10 Minuten (200 mg) bzw. 12 Minuten (100 mg) statistisch signifikant. Das ist der Beleg für den kurzen Vorlauf, auch wenn die absoluten Quoten in dieser engen Frist naturgemäß niedriger liegen als über den ganzen Abend.

Schwierige Gruppen: Bei 390 Männern mit Diabetes (Goldstein, Mayo Clinic Proceedings 2012) verbesserten 100 und 200 mg alle drei koprimären Endpunkte signifikant, mit demselben Zeitfenster von 15 Minuten bis über sechs Stunden. Nach beidseitig nervenschonender radikaler Prostatektomie (Mulhall, Journal of Urology 2013) hatten 71,5 Prozent der 298 Teilnehmer eine schwere Dysfunktion, trotzdem erreichten beide Dosen alle drei Endpunkte. Von den Versuchen innerhalb von 15 Minuten waren 36,4 Prozent erfolgreich gegenüber 4,5 Prozent unter Placebo.

Langzeit (Belkoff, International Journal of Clinical Practice 2013): 712 Männer aus zwei der Phase-3-Studien nahmen Avanafil über 52 Wochen offen weiter, zunächst 100 mg mit der Option auf 200 oder 50 mg. Die SEP3-Erfolgsquote stieg von 13 auf 68 Prozent, der IIEF-Erektionsscore von 13,6 auf 22,2, weniger als 3 Prozent brachen wegen Nebenwirkungen ab. Was fehlt: direkte Vergleichsstudien gegen Sildenafil oder Tadalafil und Daten zur täglichen Niedrigdosis. Der kurze Vorlauf ist gut belegt, die bessere Verträglichkeit stützt sich auf Selektivitätsdaten und indirekte Vergleiche.

• Kopfschmerz: die häufigste Nebenwirkung und klar dosisabhängig: 5,1 Prozent unter 50 mg, 6,9 unter 100 mg, 10,5 unter 200 mg, gegenüber 1,7 Prozent unter Placebo (gepoolte Zulassungsstudien, Fachinformation).
• Flush: Gesichtsrötung bei 3 bis 4 Prozent, unter Placebo bei niemandem.
• Verstopfte Nase und Nasopharyngitis: 1 bis 3 Prozent, die Nasopharyngitis dabei kaum über Placebo (2,9 Prozent). Die verstopfte Nase ist Mechanismus-bedingt wie bei der ganzen Klasse.
• Rückenschmerzen: 1 bis 3 Prozent, ohne klare Dosisabhängigkeit.
• Seltener (1 bis 2 Prozent): Dyspepsie, Übelkeit, Verstopfung, Ausschlag, Blutdruckanstieg, Infekte der oberen Atemwege.
• Sehen und Hören: in allen Studien mit Avanafil berichtete laut US-Fachinformation nur ein einziger Teilnehmer eine veränderte Farbwahrnehmung, die Klassenwarnungen gelten trotzdem: eine plötzliche Sehverschlechterung (NAION) oder ein plötzlicher Hörverlust sind ein Grund, sofort abzusetzen und ärztliche Hilfe zu holen.
• Priapismus: selten, aber jede Erektion über vier Stunden ist ein Notfall.

Die Abbruchrate wegen Nebenwirkungen lag in den Zulassungsstudien bei 1,4 bis 2,0 Prozent und damit auf Placebo-Niveau (1,7 Prozent), über 52 Wochen bei 2,8 Prozent.

Die eine Regel, die für die ganze Klasse gilt und bei Avanafil wegen des schnellen Eintritts noch weniger Spielraum lässt: niemals mit Nitraten kombinieren. Dazu zählen Nitroglycerin, Isosorbiddinitrat und -mononitrat und die als Poppers verkauften Alkylnitrite. Beide greifen in dieselbe Signalkette ein, zusammen kann der Blutdruck lebensbedrohlich abfallen. Die Fachinformationen nennen auch Guanylatcyclase-Stimulatoren wie Riociguat (die US-Fassung auch Vericiguat) als Gegenanzeige und verlangt in einem Notfall mindestens 12 Stunden Abstand zwischen der letzten Avanafil-Dosis und einem Nitrat.

Blutdruck: Alphablocker (Tamsulosin, Alfuzosin, Doxazosin), andere Blutdrucksenker und mehr als drei Einheiten Alkohol verstärken die blutdrucksenkende Wirkung. Die Fachinformation rät von Avanafil ab bei Herzinfarkt, Schlaganfall oder Revaskularisation in den letzten sechs Monaten, bei Ruheblutdruck unter 90/50 oder über 170/100 mmHg, bei instabiler Angina und bei Herzinsuffizienz ab NYHA II, einfach weil diese Gruppen nicht in den Studien waren. Sexuelle Aktivität ist eine körperliche Belastung. Wer eine Herz-Kreislauf-Vorgeschichte hat, klärt das vorher ärztlich.

CYP3A4: Starke Hemmer (Ketoconazol, Itraconazol, Clarithromycin, Ritonavir und andere HIV-Proteasehemmer) heben die Exposition bis auf das 13-fache und sind ein Ausschlussgrund. Mittelstarke Hemmer (Erythromycin, Diltiazem, Verapamil, Fluconazol, Aprepitant) begrenzen die Dosis auf 50 mg in 24 Stunden. Grapefruitsaft hemmt CYP3A4 ebenfalls, die europäische Fachinformation rät, in den 24 Stunden vor der Einnahme darauf zu verzichten.

Trocken, bei Raumtemperatur und vor Licht geschützt lagern, die Tabletten bis zum Gebrauch im Blister lassen. Eine geteilte 100-mg-Tablette zügig aufbrauchen und nicht wochenlang als Hälfte liegen lassen. Außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahren und das Verfallsdatum beachten.